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姓名
性别
免冠 2 寸彩色照片 民族
出生年月
籍贯
出生地
学历
学位或职
单位、职务或职业
现居住地
居民身份证号码
有何专长
入党志愿
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本人经历（包括学历）
自何年何月 至何年何月 在何地、何单位、任何职 证明人
何时何地加入中国共产 主义青年团
何时何地参加过何种民 主党派或工商联，任何职 务
何时何地参加过何种反 动组织或封建迷信组织， 任何职务，有何活动，以 及有何其他政治历史问
何时何地何原因受过何 种奖励
何时何地何原因受过何 种处分
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